您現(xiàn)在的位置：一佳教育首頁 > 申論 > 考試輔導 > 申論熱點

2016年江西省招警考試申論熱點：大病保險制度全面啟動，能兜住底嗎?

隨著國辦發(fā)布《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》，大病保險制度全面啟動。所謂大病保險，就是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予制度性保障。如何實現(xiàn)大病保險全覆蓋，切實提高百姓醫(yī)療保障水平?近日在浙江、重慶等地進行了調(diào)研。
大病保險重在保大病
大病的概念是按醫(yī)療費用界定的，覆蓋范圍拓展到所有疾病，避免出現(xiàn)病種歧視，維護了政策的公平性
在杭州市富陽區(qū)社保中心報銷大廳，記者見到了由兒媳陪著來報銷醫(yī)藥費的大源鎮(zhèn)居民蔣云英。蔣云英被確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，從患病到今年8月共花醫(yī)療費53萬元。對于無生活來源、靠兒子贍養(yǎng)的蔣云英來說，無異于天文數(shù)字。
截至目前，富陽全區(qū)基本醫(yī)保參保人數(shù)達68萬人，覆蓋全區(qū)99%人口，基本實現(xiàn)全民醫(yī)保。但是，廣覆蓋政策有一定的局限性，只能�；荆茈y保大病。
富陽區(qū)人社局局長丁中蘇說，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策規(guī)定，一個自然年度內(nèi)，規(guī)定范圍內(nèi)醫(yī)療費用達到15萬元以上的部分，不能享受城居醫(yī)保報銷待遇，即15萬元封頂。重病患者醫(yī)藥費往往遠超報銷“封頂線”。在如此高額的醫(yī)療費面前，15萬元的報銷費用顯得微不足道，因病致貧、返貧的可能性非常大。
幸運的是，大病醫(yī)保政策出臺了。根據(jù)規(guī)定，蔣云英報銷了醫(yī)藥費33萬元，其中基本醫(yī)保報銷23萬元，大病保險報銷10萬元。由于蔣云英家屬于低保戶，人社部門還發(fā)放困難人員醫(yī)療救助金6萬元。蔣云英說：“多虧有了大病保險，真是救了急、救了命。”
2014年，浙江省出臺《關(guān)于加快建立和完善大病保險制度有關(guān)問題的通知》。這份含金量很高的文件，為5069萬參保人員撐起抵御大病的保護傘。
浙江省人社廳醫(yī)保處副處長倪滬平說，以大病保險制度為杠桿，整合各項醫(yī)療保障政策，形成了以基本醫(yī)保為主體、大病保險為延伸、醫(yī)療救助為兜底、其他保障形式為補充的多層次醫(yī)療保障體系。
啟動大病保險制度，減輕了大病患者的高額醫(yī)療費負擔，大病患者醫(yī)療費用報銷比例在原有基本醫(yī)保基礎(chǔ)上再提高10%—20%，綜合報銷率達到80%以上。這對于一些貧困家庭的確是雪中送炭，減少了災(zāi)難性醫(yī)療支出。
浙江省大病保險起付標準，參照各地上年度城鄉(xiāng)居民人均收入標準設(shè)定。當城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用負擔達到當?shù)爻青l(xiāng)居民年人均收入時，應(yīng)視為災(zāi)難性醫(yī)療支出，將會導致因病致貧、因病返貧情況發(fā)生，需要得到二次補助。
抗腫瘤藥格列衛(wèi)是不少人的救命藥，但價格昂貴，一盒2.3萬元。富陽區(qū)大源鎮(zhèn)的小偉被查出白血病，對他最有效的藥物就是格列衛(wèi)，全家毫不猶豫讓他選擇這個藥。過去，格列衛(wèi)屬于自費藥。從今年起，格列衛(wèi)等15種藥品納入浙江大病保險支付范圍。像小偉這樣的參保人員，在定點醫(yī)院或定點藥店購買上述藥品，納入大病保險支付。預(yù)計全省醫(yī)�；饘⒛贸�10億元，為這15種大病特殊用藥埋單，提高了政策含金量。
浙江省衛(wèi)計委副主任包保根說，在大病保險政策中，大病的概念是按醫(yī)療費用界定的，不僅涵蓋了原來新農(nóng)合重特大疾病救助所規(guī)定的22種重特大疾病，也涵蓋了各方比較關(guān)注的罕見病，覆蓋范圍拓展到了所有疾病，避免出現(xiàn)病種歧視，維護了政策的公平性。
大病保險會不會“爆倉”
按照收支平衡原則，政府科學測算，合理確定籌資標準、起付線和封頂線，大病保險基金基本能保證正常運行
富陽區(qū)萬市鎮(zhèn)的簡凡33歲，患有再生障礙性貧血。從2013年至2015年8月，其醫(yī)療費高達254萬元�；踞t(yī)保報銷55萬元、醫(yī)療救助15萬元、重大疾病補充保險補助123萬元，實際總補償額達到193萬元，補償率達88.5%�；颊叩母赣H簡會松說：“大病保險解決了我們的后顧之憂。”像這樣的例子，在富陽已有432例，享受共計2321萬元的大病補助。
報銷如此高的醫(yī)藥費，大病保險能不能兜得起?據(jù)悉，受經(jīng)濟條件、就醫(yī)習慣、疾病譜、醫(yī)療資源分布等因素影響，各地大病保險賠付發(fā)生率也不盡相同。在浙江省，大病醫(yī)保總籌資標準原則上為人均25元。目前全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資，大致是按政府和個人7∶3比例分擔。年初一次性從醫(yī)保基金中整體劃撥，避免群眾多次繳費。
倪滬平說，按目前浙江省基本醫(yī)保參保5069萬人規(guī)模測算，全省用于大病保險待遇支出將達12.7億元。據(jù)統(tǒng)計，全省大病保險賠付發(fā)生率為千分之二左右。按照收支平衡原則，政府科學測算，合理確定籌資標準、起付線和封頂線。目前大病保險基金基本能保證正常運行，不會出現(xiàn)“爆倉”。
大病保險按照自然年度進行結(jié)算，參保人員在一個結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的、經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后超過起付標準的合規(guī)醫(yī)療費用，納入大病保險支付范圍。大病保險最高補償限額按起付標準的10—15倍設(shè)定，支付比例不低于50%，費用越高，支付比例越高。
倪滬平認為，設(shè)定最高報銷限額是從衛(wèi)生經(jīng)濟學的角度考慮的。如果大病保險段報銷40萬元，該患者的全年醫(yī)療總費用需要達到100萬元以上，發(fā)生概率、生存幾率以及治療價值已很小。
在富陽區(qū)，大病保險上不封頂，取消最高報銷封頂線，底氣從何而來?富陽區(qū)人社局副局長方留軍介紹，各項醫(yī)保基金運行平穩(wěn)，累計結(jié)余5億多元。結(jié)余的醫(yī)保資金，都是精打細算的結(jié)果。例如，推行總額預(yù)算為主的醫(yī)保支付制度改革，出臺陽光醫(yī)保監(jiān)管平臺、醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師制度、第三方監(jiān)管等一系列措施，提高了醫(yī)�；鹗褂眯剩鰪娏吮Ｕ夏芰�，也有了惠民實力。
商業(yè)保險為啥來“摻和”
政府通過委托商業(yè)保險承辦大病保險業(yè)務(wù)，發(fā)揮市場機制作用，增強了公共服務(wù)能力，緩解了人手不足和服務(wù)壓力增大之間的矛盾
富陽區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)僅7名正式在編人員，卻要監(jiān)管200多家定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店。因監(jiān)管服務(wù)力量不足，一定程度上造成醫(yī)�；鹆魇�。
丁中蘇說，區(qū)政府選擇引入商業(yè)保險，在不增加參保人員個人繳費和政府財政投入的基礎(chǔ)上，提取部分醫(yī)保基金為城居醫(yī)保參保人員投保大病保險，借助保險公司龐大的運作網(wǎng)絡(luò)和專業(yè)的精細化服務(wù)，建立更高效、更立體的醫(yī)療保障體系。
2012年7月，富陽區(qū)在杭州率先引入商業(yè)保險參與重大疾病補充醫(yī)療保險，與太平洋人壽浙江分公司共同探索并試行“政府主導、專業(yè)運作”的政保合作管理新模式。保險公司專門成立第三方服務(wù)管理機構(gòu)——富陽區(qū)社保服務(wù)中心，組建27名員工開展醫(yī)療機構(gòu)駐點服務(wù)、零售藥店監(jiān)控管理和異常及違規(guī)案件調(diào)查等第三方監(jiān)管工作。
丁中蘇介紹，如一個自然年度的大病保險基金出現(xiàn)虧損，由保險公司全額承擔;如發(fā)生盈余，盈余在200萬元以內(nèi)的，作為保險公司的運營成本，超過200萬元以上的，超出部分由區(qū)社保中心與保險公司根據(jù)預(yù)先設(shè)定的比例進行盈余分配。區(qū)社保中心將盈余部分用于建立重大疾病補充醫(yī)療保險風險基金，以彌補歷年重大疾病補充醫(yī)療基金赤字。
“政保合作”是大病保險的一個重要特色。該省鼓勵委托商業(yè)保險公司承辦大病保險，委托商業(yè)承辦的地區(qū)要以設(shè)區(qū)市為單位進行統(tǒng)一招標。今年9月6日，通過臺州市政府采購中心公開招投標，中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司臺州分公司以15元/人年的價格中標臺州大病保險服務(wù)項目，參與2015—2017年度城鄉(xiāng)居民大病保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)，參保人員120萬。
臺州市人社局局長王如考介紹，通過保險公司的參與，臺州實現(xiàn)了把服務(wù)窗口延伸至偏遠鄉(xiāng)鎮(zhèn)，提升了服務(wù)群眾的能力。參保人員可以在椒江、黃巖、路橋三區(qū)內(nèi)跨區(qū)提交理賠材料，不必返回本人戶籍所在區(qū)辦理理賠手續(xù)。同時，通過保險公司全國性網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，建立異地協(xié)查機制，異地核查人次及金額比例均不低于20%，加強了對醫(yī)療機構(gòu)的管控，防止基金流失。
浙江保監(jiān)局監(jiān)管處副處長盧珩說，在保證保險公司保本微利的前提下，商業(yè)保險承辦大病保險為參保人員帶來了更便捷高效的服務(wù)。駐點理賠、實時結(jié)算等服務(wù)方便了群眾費用報銷，緩解了看病難。
倪滬平認為，政府通過委托商業(yè)保險承辦大病保險業(yè)務(wù)，利用了市場機制，增強了公共服務(wù)能力，緩解了基層醫(yī)保經(jīng)辦人手不足和經(jīng)辦服務(wù)壓力增大之間的矛盾。
責編:一佳教育